УЗИ щитовидной и паращетовидных желез
ВВЕДЕНИЕ. ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. 2.1 Характеристика клинических групп больных. 2.2 Методы исследования. 2.2.1 Методика комплексного ультразвукового исследования с применением допплерографии. 2.2.2 Методика радиоизотопной гамма-сцинтиграфии. 2.2.3 Методика определения уровня тиреоидных гормонов. 2.3 Статистическая обработка материала. ГЛАВА 3 РЕЗУЛЬТАТЫ РАДИОИЗОТОПНОЙ И УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ В ИССЛЕДУЕМЫХ ГРУППАХ. 3.1 Результаты радиоизотопного обследования. 3.2 Результаты ультразвукового обследования в В-режиме. 3.3 Результаты ультразвукового обследования в режиме ЦДК. 3.4 Результаты ультразвукового обследования в режиме спектральной допплерографии. ГЛАВА 4 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ТИРЕОТОКСИКОЗА МЕТОДОМ КОМПЛЕКСНОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ 4.1 Дифференциальная диагностика болезни Грейвса и заболеваний протекающих с деструктивным тиреотоксикозом. 4.2 Дифференциальная диагностика болезни Грейвса и функциональной автономии щитовидной железы. 4.3 Дифференциальная диагностика функциональной автономии щитовидной железы и заболеваний, протекающих с деструктивным тиреотоксикозом. 4.4 Оценка точности комплексного ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике тиреотоксикоза в сравнении с гаммасцинтиграфией. 4.5 Оптимизированный алгоритм обследования пациентов с тиреотоксикозом с применением комплексного ультразвукового исследования. Актуальность проблемы Вопросы дифференциальной диагностики первичного тиреотоксикоза представляют собой актуальную проблему современной клинической эндокринологии и лучевой диагностики. Во многом это связано с высокой частотой распространения и тяжестью течения заболеваний, протекающих с тиреотоксикозом. Заболеваемость тиреотоксикозом составляет 16-20 человек на 10 ООО населения. Распространённость тиреотоксикоза среди взрослого населения составляет 0,3 - 0,5%. По данным ряда эпидемиологических исследований тиреотоксикоз сопровождается увеличением, как общей смертности, так и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний [9, 11, 13, 17, 21, 50, 58, 90, 104,147]. На сегодняшний день доказано существование двух патогенетических вариантов первичного тиреотоксикоза: токсикоз вследствие гиперфункции щитовидной железы (токсикоз 1-го типа) и деструктивный тиреотоксикоз (токсикоз Н-го типа) - возникающий из-за разрушения тиреоидного эпителия и массового попадания депонированных тиреоидных гормонов в кровь [58, 60,114, 115,145]. Наиболее распространенным заболеванием, протекающим с истинной гиперфункцией железы, является болезнь Грейвса, основным этиологическим фактором которой служит выработка стимулирующих антител к рецептору ТТГ [30, 74, 93, 113]. Его распространенность достигает 0,1% населения. Болеют им преимущественно женщины молодого возраста; пик заболеваемости приходится на возраст между 25 и 40 годами. В регионах с адекватным йодным обеспечением (например, в США, Великобритании, Канаде, странах Скандинавии) болезнь Грейвса является наиболее частой причиной тиреотоксикоза, за счет низкой заболеваемости многоузловым токсическим зобом [74, 93,111, 146, 147]. Функциональная автономия щитовидной железы - йододефицитное заболевание, в основе которого лежит независимый от влияния тиреотропного гормона гипофиза захват йода и продукция тироксина тиреоцитами. Возрастающий интерес изучения ФА в последние годы связан с высокой распространенностью данной патологии в регионах с дефицитом йода. Так, в йододефицитных регионах Европы у пациентов с размерами зоба более 50 мл она достигает 77%, а при размерах зоба 31-50 мл составляет 37% [21, 34, 41]. Крайним проявлением автономии является развитие тиреотоксикоза. Риск развития тиреотоксикоза у пациента с ФА, согласно данным ряда проспективных исследований, составляет 3,7-6% в год [53, 56, 58, 78]. Группу заболеваний с деструктивным тиреотоксикозом (ДТ) составляют: подострый тиреоидит (де Кервена), безболевой («молчащий») аутоиммунный тиреоидит, послеродовый тиреоидит, амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз П-го типа [21, 29, 40, 72, 143]. Несмотря на гетерогенность группы по этиологическим и морфологическим критериям, необходимо отметить единые патогенетические механизмы , развития тиреотоксикоза, а также однотипной тактикой ведения пациентов [90, 104, 129,142]. Необходимость точной дифференциальной диагностики указанных состояний обусловлена значительными различиями в тактике ведения пациентов с разными вариантами тиреотоксикоза. Наиболее принципиальным является решение вопроса о назначении тиреостатических препаратов, применение которых нецелесообразно в отсутствии гиперфункции железы [13, 18, 19, 21, 26, 55, 114, 129], а так же необходимость радикального лечения (операция, терапия радиоактивным йодом) при формировании функциональной автономии и безуспешном консервативном лечении болезни Грейвса. В настоящее время основным методом дифференциальной диагностики тиреотоксикоза является радиоизотопная гамма-сцинтиграфия, позволяющая с высокой точностью, по степени накопления радиоактивного индикатора, определить функциональную активность тиреоцитов [8, 10, 25, 37, 49, 75, 96, 126]. Однако, проведение данного исследования во многих случаях ограничено. Это обусловлено малой распространенностью изотопных лабораторий, высокой стоимостью исследования, невозможностью его проведения в период беременности и значительными ограничениями проведения исследования в период лактации и т.д. Также необходимо отметить лучевую нагрузку на пациента. Ультразвуковая диагностика является ведущим методом визуализации структуры щитовидной железы, а применение методик цветового допплеровского картирования и спектральной допплерографии позволяют комплексно оценивать и кровоснабжение данного органа [3, 4, 22, 27, 41, 44, 98-103, 107]. Стандартное ультразвуковое исследование ЩЖ в режиме серой шкалы обладает высокой чувствительностью в отношении диагностики узловых образований и диффузных патологий щитовидной железы [4, И, 44], однако определение функциональной активности очаговых образований и всего о V органа в целом практически не представляется возможным при выполнении рутинного исследования в В-режиме. Реализация возможности исследования кровотока органов в ультразвуковых аппаратах привела к первым попыткам исследователей, еще с середины 80-х годов, связать функциональное состояние ЩЖ с характером кровотока. Тем не менее, на сегодняшний день, количество работ освещающих данный вопрос невелико. Среди авторов нет единого мнения по поводу величины скоростных параметров кровотока при тиреотоксикозе, степени асимметрии кровотока, противоречивы данные по корреляции кровотока с гормональным статусом и захватом изотопов технеция и йода, отсутствуют четкие критерии дифференциальной диагностики Болезни Грейвса, функциональной автономии и деструктивного тиреотоксикоза ультразвуковым методом с применением допплерографии. Поэтому выработка оптимальных диагностических критериев и оценка диагностической эффективности ультразвукового исследования с применением допплерографии, как метода дифференциальной диагностики тиреотоксикоза представляется крайне актуальной. Цель работы Повышение эффективности дифференциальной диагностики заболеваний, протекающих с синдромом тиреотоксикоза при использовании комплексного ультразвукового исследования с применением допплерографии. Задачи исследования 1. Изучить эхографическую картину, особенности васкуляризации и скоростные параметры кровотока щитовидной железы ультразвуковым методом у пациентов с различными заболеваниями, протекающих с синдромом тиреотоксикоза. 2. Сопоставить результаты комплексного ультразвукового исследования с применением допплерографии с гамма-сцинтиграфией ЩЖ и с клинико-лабораторными данными. 3. Оценить роль и эффективность ультразвукового исследования с применением допплерографии в дифференциальной диагностике заболеваний протекающих с тиреотоксикозом. 4. Разработать алгоритм проведения лучевого исследования у пациентов с различными видами тиреотоксикоза с целью их дифференциальной диагностики. Научная новизна работы Впервые проведено комплексное изучение кровотока щитовидной железы в условиях тиреотоксикоза у взрослых, детально изучены особенности кровотока ЩЖ при болезни Грейвса, функциональной автономии и заболеваниях, протекающих с деструктивным тиреотоксикозом. Впервые для дифференциальной диагностики БГ и ДТ предложена наиболее удобная в практической деятельности оригинальная методика использования максимальных скоростных параметров ПСС среди всех щитовидных артерий. Для оценки асимметрии кровотока при ФА впервые предложена методика определения максимальной пиковой систолической скорости кровотока из верхней и нижней щитовидных артерий на стороне автономного узла и в контрлатеральной доле. В работе впервые предложены критерии дифференциальной диагностики заболеваний с тиреотоксикозом, разработанные на основании комплексного ультразвукового исследования, оптимизирован алгоритм дифференциальной диагностики тиреотоксикоза. Впервые определена точность применения комплексного ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике заболеваний с синдромом тиреотоксикоза. Практическая значимость работы Применение разработанных диагностических критериев позволит оптимизировать использование лучевых методов исследования в дифференциальной диагностике тиреотоксикоза, что сокращает время постановки правильного диагноза, выбора тактики ведения пациентов, а также, позволяет, в большинстве случаев, устанавливать причину тиреотоксикоза врачам, для которых, радиоизотопная сцинтиграфия недоступна. Полученные данные об особенностях кровоснабжения щитовидной железы при болезни Грейвса, функциональной автономии и деструктивном тиреотоксикозе, будут способствовать расширению возможностей комплексной дифференциальной диагностики этих заболеваний. В виду высокой точности предлагаемой методики возможна частичная замена радиоизотопной гамма-сцинтиграфии ультразвуковым исследованием щитовидной железы с допплерографией, что позволяет избежать диагностических лучевых нагрузок на пациента и приведет к значительной экономии денежных средств из-за снижения расхода дорогостоящего радиофармпрепарата. Положения, выносимые на защиту 1. Комплексное ультразвуковое исследование с применением допплерографии позволяет осуществлять дифференциальную диагностику заболеваний, протекающих с синдромом тиреотоксикоза на основании различных скоростных показателей кровотока щитовидной железы при болезни Грейвса, функциональной автономии и деструктивном тиреотоксикозе. 2. Основные скоростные показатели кровотока щитовидной железы, полученные на основании допплерографии, при заболеваниях, протекающих с тиреотоксикозом, коррелируют с уровнем захвата радиофармацевтического препарата при сцинтиграфическом исследовании, а также с уровнями тиреоидных гормонов: для БГ характерна умеренная прямая зависимость скоростных показателей кровотока от общего захвата изотопа и уровня тироксина; для заболеваний с ДТ характерна умеренная обратная зависимость скоростных показателей кровотока от общего захвата изотопа и уровня тироксина и слабая прямая зависимость скоростных показателей кровотока от уровня тиреотропного гормона; для ФА характерна умеренная зависимость суммарной объемной скорости кровотока на стороне автономного узла от уровней тиреотропина и тироксина. Личный вклад автора при выполнении работы Проведение ультразвукового исследования щитовидной железы с применением допплеровских методик и проведение гамма-сцинтиграфии 142 пациентам выполнено автором. Написание программы компьютерной обработки сцинтиграмм с количественным анализом, а так же анализ и статистическая обработка результатов выполнены автором. Внедрение результатов исследования Методика и алгоритм дифференциальной диагностики заболеваний, протекающих с тиреотоксикозом, ультразвуковым методом внедрены в практику работы отделения УЗД Красноярской краевой больницы, отделения радиологии Хакасской республиканской больницы им. Г.Я. Ремишевской, используются в учебном процессе кафедры лучевой диагностики института последипломного образования ГОУВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого». Апробация работы Основные положения диссертации доложены: на IV съезде врачей ультразвуковой диагностики Сибири (Томск, 2007), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицины» (Абакан 2007), заседаниях ассоциации врачей ультразвуковой диагностики (Красноярск 20082009), межрегиональных научно-практических конференциях «Актуальные проблемы лучевой диагностики» (Абакан 2008-2009). Конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики» (Красноярск 2009). Публикации По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ. Из них 3 статьи в журналах, входящих в список, рекомендованных ВАК, для публикаций материалов диссертаций (Сибирский медицинский журнал (г. Томск). 2009. Т. 24. № 3-2., Сибирское медицинское обозрение 2010 (г. Красноярск.) Т. 61. № 1., Медицинская визуализация 2011 (г. Москва) №3). По результатам работы опубликованы методические рекомендации для практических врачей. Объем и структура диссертации Работа изложена на 128 страницах машинописного текста на русском языке, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 149 источников (71 отечественных и 78 зарубежных). Иллюстративный материал представлен 11-ю таблицами и 35-ю рисунками. 13 ВЫВОДЫ 1. Для болезни Грейвса характерно равномерное повышение васкуляризации паренхимы ШЖ (2 и 3 степень) и значение максимальной Vps среди всех щитовидных артерий на уровне 142 (112; 183) см/с. 2. Функциональная автономия характеризуется наличием узловых образований с элементами интранодулярного кровотока (III и IV тип васкуляризации) с одновременным снижением васкуляризации паренхимы в режиме ЦДК (0 и 1 степень). В случае наличия единичного узлового образования или локализации множественных узлов только в одной из долей характерно наличие асимметрии кровотока по показателю максимально Vps для каждой доли - 61%. 3. Для заболеваний, протекающих с деструктивным тиреотоксикозом характерна нормальная или сниженная васкуляризация паренхимы (0 и 1 степень) ЩЖ и значение максимальной Vps среди всех щитовидных артерий на уровне 25 (22; 43) см/с. 4. У пациентов с БГ отмечается умеренная прямая зависимость скоростных показателей кровотока от общего захвата изотопа 99тТс при сцинтиграфическом исследовании и уровня Т4; при заболеваниях с ДТ отмечается умеренная обратная зависимость скоростных показателей кровотока от общего захвата изотопа и уровня Т4 и слабая прямая зависимость скоростных показателей кровотока от уровня ТТГ; у пациентов с ФА прослеживалась умеренная зависимость суммарной объемной скорости кровотока на стороне автономного узла от уровней ТТГ и Т4. 5. Комплексное ультразвуковое исследование с применением допплерографии является высокоточным методом дифференциальной диагностики заболеваний, протекающих с синдромом тиреотоксикоза. Общая точность предлагаемой методики составляет 93,7%. 6. Разработанный алгоритм обследования пациентов с исследуемой патологией основан на первоочередном разделении пациентов с тиреотоксикозом по принципиальным вариантам ультразвуковой картины в В-режиме (узлы, диффузные изменения либо сочетание узлов с диффузными изменениями), с дальнейшей дифференциальной диагностикой конкретных заболеваний с синдромом тиреотоксикоза на основании разработанных критериев для режима ЦЦК и спектральной допплерографии. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Комплексное ультразвуковое исследование щитовидной железы с применением допплерографии рекомендовано всем пациентам с тиреотоксикозом, установленным лабораторными методами. 2. Для оценки скоростных показателей кровотока необходимо использовать максимальное значение Vps среди всех щитовидных артерий. 3. Для дифференциальной диагностики истинной гиперфункции железы при БГ и деструктивного тиреотоксикоза наиболее оптимальным является значение пиковой систолической скорости кровотока по щитовидной артерии с максимальным показателем Vps на уровне 90 см/с. Превышение указанного данного значения характерно для БГ, в то время как более низкие значения данного показателя указывают на ДТ. 4. Для определения степени асимметрии кровотока при ФА необходимо сравнение максимальных значений Vps для каждой доли. Значимой следует считать асимметрию при разнице Vpsmax более 50%. 5. При наличии узловых образований с элементами интранодулярного кровотока (III и IV тип) в сочетании невысокой васкуляризацией паренхимы (0 и 1 степень) для проведения дифференциальной диагностики функциональной автономии и деструктивного тиреотоксикоза необходимо проведение гамма-сцинтиграфии. 6. При возникновении потребности определения локализации автономного очага при многоузловом зобе необходимо проведение гамма-сцинтиграфии.
УЗИ щитовидной железы – это один из методов исследования щитовидной железы, который позволяет оценить ее размеры и выявить наличие некоторых структурных изменений, наблюдающихся при заболеваниях щитовидной железы. УЗИ щитовидной железы является простым, доступным, надежным и безопасным методом диагностики некоторых заболеваний щитовидной железы, сопровождающихся нарушением ее структуры (появление очагов уплотнений, киста щитовидной железы и др.).
УЗИ щитовидной железы (и это действительно так) и Описание типичного положения щитовидной железы, а также формы ее долей для.
БИОПСИЯ ПЕЧЕНИ ПОД УЗИ (УЧЕБНО- МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ) Биопсия щитовидной железы под УЗИ · Биопсия молочной железы под УЗИ.
Методическое пособие для клинических ординаторов кафедры факультетской Заболевания щитовидной железы : не вошедшие в программу обучения. и доступным методом исследования щитовидной железы является УЗИ.